朱艳红 王婉丽

　　[案情]

　　2004年8月26日晚，原告王某做家务时摔了一跤，感觉腰部不舒服。到某医院检查，诊断为：“腰5椎弓峡部裂、腰5椎体I度滑脱”，于2004年9月27日入住被告某医院骨科住院治疗。被告某医院于2004年10月8日为原告王某行“切开复位内固定+植骨术”，支出医疗费用约15000元，其中某某市医疗保险统筹基金、个人账户支付4000元，原告王某自己支付现金11000元。

　　术后原告王某感觉身体不适，到被告某医院进行检查，拍片示：腰5椎体滑脱，内固定术改变，内固定一枚螺钉松动滑脱。原告王某再次入住被告某医院骨科治疗，在连硬麻下行“返修术+植骨融合术”。被告某医院为原告王某免除了第二次手术的钢板费及部分手术费。此次共计住院治疗51天，支出医疗费9916.09元，其中市医疗保险统筹基金、个人账户支付6637.83元，原告王某自己现金支付3278.26元。术后，原告王某左足无知觉不能活动，右肢、右脚麻木，经神经营养治疗和高压氧治疗，左踝仍不能活动。

　　2005年12月11日原告王某入住南京鼓楼医院就诊，并行“后路内固定翻修术”，术中探查发现“左S1椎弓根螺钉穿破椎弓根皮质与S1神经根外膜卷入”，2006年1月6日原告王某出院。此次住院治疗26天，支出医疗费用13528.41元，其中医疗保险统筹基金、个人账户支付10171.61元，原告王某现金支付1160.87元。2006年3月15日原告王某再次到南京鼓楼医院复诊，医生结论是由于多次植骨手术原因，造成术后愈合障碍。另原告王某在未住院期间拍片、购药支出1104元，其中某某市医疗保险个人账户支付1068.7元，原告王某现金支付35.3元。

　　被告某医院申请医疗事故鉴定。某某市医学会分析意见认为，本病例不属于医疗事故。

　　原告对此鉴定结论不服，申请江苏省医学会进行鉴定。该医学会分析意见认为：1、医方在诊疗过程中，诊断腰5椎体滑脱症正确，有手术指征，采用椎弓根固定加植骨融合方法符合治疗原则；2、医方第一次手术后内固定在位，术后螺钉松动与螺钉植入深度不够有关，第二次行翻修手术致神经根损伤与螺钉位置不当有关，患者目前双足功能障碍与医方医疗行为有因果关系。本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。

　　因此事故，原告要求赔偿医疗费、误工费陪护费等各项损失合计28万余元。

　　[争议]

　　处理本案有两种意见：一种意见认为原告的医疗费中应扣除治疗原发疾病的费用和医保报销的费用。另一种意见认为原告的治疗原发疾病的费用应当从赔偿款中扣除，但是原告参加医保报销的医疗费不应当扣除，医疗保险系原告应当享有的福利，并不能因此而减轻被告某医院的责任。

　　笔者同意第二种意见。

　　[评析]

　　一、关于医患纠纷案件的构成要件

　　《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”从这里，我们不难看出，医疗事故的构成要件包括以下五个方面的内容：（一）主体是医疗机构及其医务人员。这里所说的“医疗机构”是指按照国务院1994年2月发布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。这里所说的“医务人员”是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师和护士等，他们必须在医疗机构执业。医疗事故是指发生的场所和活动范围必须是依法取得执业许可或者执业资格的医疗机构和医务人员在其合法的医疗活动中发生的事故。（二）造成患者人身损害的事实。如果说，医院在诊疗过程中，即使有差错，但未造成患者人身损害，则也不构成医疗事故。（三）行为的违法性。这里所指的是导致医疗事故发生的直接原因是因为医疗机构和医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，其行为违法。（四）医院的过失行为与患者人身损害存在因果关系。这是判断是否构成医疗事故的一个重要方面，即患者的人身损害必须是因医疗机构及其医务人员的过失行为所造成的。若是因其他原因造成的，就不能构成医疗事故。（五）主观上存在过失。医疗机构及其医务人员在对患者治疗过程中，主观上要存在过失行为，而非故意。这里所说的过失主要是指医务人员在诊疗过程中，按其医疗水平及能力应当能够预见和预防医疗事故的发生，由于其主观上存在过失，没有预见或是没有采取相应的预防措施，从而导致医疗事故的发生。

　　二、医疗纠纷中医疗机构的举证责任

　　医疗损害赔偿不同于普通的人身损害赔偿，首先体现在它的举证责任的分配上，一般的人赔适用谁主张谁举证原则，而医疗事故则适用举证责任倒置原则上，由医院就其医疗行为与损害后果没有因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，被告某医院申请市医学会对原告的损伤进行了鉴定，结论是不构成医疗事故。原告对此鉴定结论不服，申请省医学会进行重新鉴定，而省医学会则认为本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。对这两份同是由权威机构出具的鉴定结论应如何采信呢？有无效力高下之分？不同机构出具的鉴定结论是没有必然的效力高下之分的,这时法院要结合案件的具体情况综合分析判断，决定应采用何种鉴定结论。本案中我们认为省医学会的鉴定结论更具合理性。

　　人民法院在审理医疗纠纷案件时，应当根据民法通则的规定，按照侵权损害赔偿责任构成要件，严格审查有无侵权事实、损害后果、侵权事实与损害后果是否存在因果关系以及侵权人是否存在主观过错，以此来判断医疗机构是否应当承担民事损害赔偿责任。从2002年4月1日起正式施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(下称《若干规定》)第四条第(八)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗过错承担举证责任。”这就是医疗纠纷举证责任倒置的规定。所谓医疗纠纷举证责任倒置，主要是指当医疗机构成为被告时，医疗机构要向法院出示证明自己的行为与损害结果之间不存在因果关系以及没有发生医疗过错的证据，如果医疗机构对此举不出证据，将要承担败诉的责任，并对患者的损失给予赔偿。当然，举证责任倒置并不意味着医疗纠纷中由医疗机构承担全部的举证责任，医疗机构应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及医疗过错承担举证责任，而患者应就存在医疗行为给其带来的损害后果承担举证责任，同时患者也拥有证明医疗行为与损害结果之间存在因果关系及医疗机构存在医疗过错的举证的权利。

　　实行举证责任倒置，立法时所考虑的因素通常有两个，一是举证的难易程度；二是是否有利于对被害人进行保护。如果将某一案件事实的举证责任加在远离证据材料又缺乏必要的收集证据的条件与手段的当事人身上，而占有或接近证据材料、有条件有能力收集证据的另一方当事人反倒不负举证责任，势必造成显而易见的不公平。难易程度主要根据双方当事人距离证据的远近，接近证据的难易，收集证据能力的强弱决定，一般由举证相对容易的当事人承担。在医疗事故纠纷中，从病历、处方、药品、报告单、化验单、器械、设备的保管、保存乃至场所的提供等医疗证据，医生或医院是最近的，而收集和提供能力、方便条件明显强于病员及家属。医疗纠纷案件实行举证责任倒置，也是从优先保护被害人的需要考虑，它有利保护弱者，这与实体法的立法意图、实体法的价值判断保持和谐，以从程序上保证实体法的贯彻实施。此外，“举证责任倒置”的实施，也是从案件办理的公正和效率角度考虑，也有利于及时全面地取得证据。

　　四、医疗损害赔偿纠纷赔偿金额的认识。

　　关于医疗损害赔偿纠纷的赔偿金额，因《条例》在赔偿标准和数额上有许多不完善的地方，对于患者死亡的，《条例》只规定了丧葬费和精神损害抚慰金，精神损害抚慰金的数额以事故发生地年平均生活费计算，赔偿的最长年限为6年，无死亡赔偿金的规定，而人身损害司法解释第29条规定，死亡赔偿金是按受诉法院所在地上一年度城镇居民我均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准按二十年计算，此项就涉及到患者一方的重大利益。其次医疗事故的赔偿标准和赔偿项目均不同于普通的人身损害赔偿案件：医疗事故的赔偿标准是适用本市的有关标准进行赔偿，而普通的人身损害赔偿案件是适用本省的有关标准进行赔偿损失，这对贫困地方的受害者者更为不利。审判实践中，在确定一般医疗损害赔偿标准时，可适用《民法通则》及相关司法解释的规定，确定医疗事故损害赔偿标准时，应参照《医疗事故处理条例》第49条至第52条的规定，同时考虑到人身损害司法解释是最高人民法院根据《民法通则》的基本原则制定出来的专门解决人身损害赔偿案件的规定，该《解释》对指导法院的具体审判实践活动，具有重要的意义，人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件完全可以适用，也应当适用，故如参照《医疗事故处理条例》处理将使患者所受损失无法得到基本补偿的，可以适用《民法通则》及相关司法解释的规定适当提高赔偿数额，对于《条例》没有规定的赔偿项目，可参照《民法通则》及相关司法解释的规定处理。另外，确定医疗损害赔偿数额，应当综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素。以此，才能切实维护医患双方的合法权益。

　　对于医疗事故受害者的医疗费中医疗保险统筹基金已报销的部份是否可要求被告再进行赔付，目前的法律没有明确规定。本案中，被告辨称对于原告医疗费中医保已报销的部份医疗费不予赔偿。根据劳动法第七十条规定：国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。第七十三条规定：劳动者在下列情况下，依法享受社会保险待遇：（二）患病、负伤；这表明医疗保险是职工依法享有的社会保险权利，不因第三者的侵权行为而丧失。如果因为受害人参加社会保险而减轻侵权人的赔偿责任，无论是从法理还是从日常生活经验法则都说不通。社会医疗保险从其根本目的上来说是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。医保是为保护弱者而不是为了袒护有过错的强者，医疗纠纷中可适用双赔，对于受害者享受社会医疗保险报销的部份不能减轻侵权人的赔偿责任。

　　（作者单位：江苏省淮安市淮阴区人民法院）